فرم درخواست ورود به دورة دكتري بدون آزمون ورودي

نيمسال اول سال تحصيلي 85ـ84

ويژه داوطلبان مشمول استعدادهاي درخشان

 

به : شوراي استعدادهاي درخشان

باسلام، اينجانب:......................................................دانشجوي/دانش‎آموخته كارشناسي ارشد رشتة...........................................................................

گرايش:.......................................شمارة دانشجويي: ....................................... تعداد واحد گذرانده : ............................معدل كل : ...............................

آدرس:............................................................................................................................................................................

 تلفن :....................................................................... آدرس الکترونيکی : ...........................................................................................................................

بدينوسيله طبق آئين نامة مصوب شوراي استعدادهاي درخشان دانشگاه داوطلب ورود به دورة دكتري  ............................................................ بدون آزمون ورودی مي باشم . ضمنا مشخصات تحصيلي، سوابق علمي و پژوهشي اينجانب به همراه مدارك مربوطه ارائه مي‎گردد.

توجه: مدارك تحويلي داوطلبان به هيچ عنوان مسترد نمي‎گردد.                                                                                           

                   تاريخ :   /     /   13         امضاء                  

الف)  سوابق تحصيلی*:

مقطع

دانشگاه محل تحصيل

سال شروع

تاريخ دقيق‎

فارغالتحصيلی

رشته تحصيلي(گرايش)

معدل

ملاحظات

كارشناسي

 

 

 

 

 

 

كارشناسي ‎ارشد

 

 

 

 

 

 

 

مدارك زير ضميمه مي‎باشد:

كـــــــارنــامــه ‎كــارشناسي c                   كـارنـامـه كــارشنـاسي ارشـــد c                مـــــدارك فـــارغ‎التـــحصيلي c

گواهي‎رتبه‎هاي تحصيلي كارشناسي  c          گواهي‎رتبه‎هاي كارشناسي ارشد c                گواهي‎رتبه جشنواره خوارزمي  c

گواهي رتبه آزمون سراسري كارشناسي c     گواهـي‎رتبــه آزمون سراسري كارشناسي ارشــد c گواهي رتبه‎هاي المپيـــاد علمي  c 

گواهي مسابقات علمي‎بين‎الملليc                   مــدارك مـقـالات پـذيرفتــه شـدهc

سايرمدارك:1ـ...........................................................2ـ....................................................................... 3ـ................................................................

 

 

عنوان ‎پايان‎نامه:...............................................................................................................................................................

نام استاد راهنما :.................................................................................................معدل( بدون‎پايان‎نامه) : ........................................................................          تاريخ دفاع از رساله كارشناسي ارشد**      /     /      13   نمره پايان‎نامه : ..................................(در صورت اتمام دوره كارشناسي ارشد)

 

 

*   کلية مدارک و کارنامه ها بايد ضميمة درخواست گردد.

** مهلت طرح درخواست حداكثر تا 6 ماه پس از تاريخ دفاع مي‎باشد.                                                                 1  از 2

 

ب) سوابق پژوهشی*:

 

اينجانب داراي طرحهاي برگزيده نمي‎باشم  c  مي‎باشم  c   و اطلاعات مربوط به آن در جدول زير خلاصه شده است:

رديف

طرح برگزيده

رتبه

نام مسابقات علمي/جشنواره........

سال

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

اينجانب داراي مقالات پذيرفته شده در كنفرانسها يا ژورنالهاي معتبر نمي‎باشم c  مي‎باشم c  و اطلاعات مربوطه در جدول زير خلاصه شده است:

رديف

عنوان مقاله / كتاب/........

نام مؤلفين به ترتيب درج

نام نشريه يا نام كنفرانس

شماره  و سال انتشارنشريه يا سال برگزاري كنفرانس

شماره صفحات

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 (* كليه مدارك پژوهشي اعم از  گواهي طرحهاي برگزيده، پذيرش مقاله و مقاله كامل بايد ضميمه باشد.)                                   

 2 از 2